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Wahlscheinantrag

für die Wahl der Landrätin oder des Landrates am 08.10.2023 bzw. der etwa notwenig werdende Stichwahl am 12.11.2023

Wahlscheinantrag nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl wählen wollen.

Hinweis: Es können nur Anträge von Wahlberechtigten der Gemeinde Heideblick bearbeitet werden.

Wahlbehörde:

Gemeinde Heideblick

Langengrassau Luckauer Str. 61

15926 Heideblick

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen für die Wahl der Landrätin oder des Landrats.

(Sollten Sie nur einen Wahlschein beantragen wollen ohne Briefwahlunterlagen, vermerken Sie dies im Feld "Bemerkung".)

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Der Wahlscheinantrag gilt für die*

Wahl am 08.10.2023

etwa notwendig werdende Stichwahl am 12.11.2023

Hier kann auch beides angekreuzt werde. Sollte es zur Stichwahl kommen, werden die Briefwahlunterlagen - wenn mit angekreuzt- automatisch versendet.

Vorname(n)*

Name*

Geburtsdatum*

Straße Hausnummer*

Postleitzahl Ort*

Wahlbezirk

Wählerverzeichnis Nr.

Der Wahlschein und die Briefwahlunterlagen sollen*

an meine obige Anschrift gesendet werden

werden abgeholt

an folgende Anschrift gesendet werden

Straße Hausnummer (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Postleitzahl Ort (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

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